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關(guān)于醫(yī)療照射指導(dǎo)水平

發(fā)布日期：2023-03-22 17:08:33     來(lái)源：衛(wèi)生科     作者：曹海萍     責(zé)任編輯：賀怡瀟     瀏覽量：12013

在應(yīng)用患者輻射防護(hù)的最優(yōu)化原則時(shí)，患者同時(shí)是危害和利益的受體，受到的輻射劑量主要取決于臨床需要。與職業(yè)照射和公眾照射不同，對(duì)患者的個(gè)人劑量約束是不適用的，因?yàn)檫@樣做可能影響患者的診斷或治療效果，使得弊大于利。但是，對(duì)患者所受照射需要實(shí)施有效控制，使其與臨床目標(biāo)相稱(chēng)。在放射診斷和核醫(yī)學(xué)診斷檢查程序的照射中，使用醫(yī)療照射指導(dǎo)水平來(lái)達(dá)到防護(hù)最優(yōu)化的目的。本文對(duì)醫(yī)療照射指導(dǎo)水平的概念、實(shí)際應(yīng)用和制定程序試作簡(jiǎn)要探討。
     1 術(shù)語(yǔ)和定義
  根據(jù)《國(guó)際電離輻射防護(hù)和輻射源安全的基本安全標(biāo)準(zhǔn)》（BSS），醫(yī)療照射指導(dǎo)水平(guidance level for medical exposure)是指醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)選定并取得審管部門(mén)認(rèn)可的劑量、劑量率或活度值, 用以表明一種參考水平, 高于該水平時(shí)則應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià), 以決定在考慮了特定情況并運(yùn)用了可靠的臨床判斷后是否有必要超過(guò)此水平。
   國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）則采用診斷參考水平(diagnostic reference level，DRLs)這一術(shù)語(yǔ)，對(duì)兒童又稱(chēng)參考劑量水平(reference dose levels)，并定義為：在電離輻射醫(yī)學(xué)成像中，在正常情況下用于指明某一特定程序?qū)颊咴斐傻膭┝炕蚴┯璧幕疃葘?duì)這一程序來(lái)說(shuō)是否異乎尋常地高或低。
歐洲委員會(huì)也采用DRL這一術(shù)語(yǔ)，將其定義為：以廣泛使用的設(shè)備對(duì)標(biāo)準(zhǔn)身材的患者進(jìn)行典型的檢查時(shí)，醫(yī)用放射診斷過(guò)程的劑量水平或核醫(yī)學(xué)檢查中放射性藥物的活度水平。當(dāng)良好的診斷和技術(shù)性能用于正常實(shí)踐時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)檢查程序中期望不超出這些水平。
   不難看出，上述術(shù)語(yǔ)含義是完全相同的。GB188712002（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CBSS）采用了醫(yī)療照射指導(dǎo)水平這一術(shù)語(yǔ)，并在借鑒BSS醫(yī)療照射指導(dǎo)水平的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，確定了我國(guó)放射診斷和核醫(yī)學(xué)診斷的指導(dǎo)水平。
      2 醫(yī)療照射指導(dǎo)水平的實(shí)際應(yīng)用
   醫(yī)療照射指導(dǎo)水平僅適用于診斷性照射（包括放射診斷和核醫(yī)學(xué)診斷）的安全防護(hù)管理和質(zhì)量控制。將指導(dǎo)水平用于放射治療和核醫(yī)學(xué)治療過(guò)程是不適當(dāng)?shù)模驗(yàn)閷?duì)每個(gè)患者逐個(gè)選定靶組織劑量應(yīng)是制定治療計(jì)劃的一個(gè)部分：靶組織劑量必須大到足以有效，同時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能降低非靶組織的劑量。
      BSS和CBSS要求制定供執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平。指導(dǎo)水平的目的是：對(duì)中等身材的患者提供一種合理的劑量指征；對(duì)以現(xiàn)行良好的實(shí)踐可以達(dá)到的而不是對(duì)被認(rèn)為是最佳作業(yè)條件提供指導(dǎo)；如果可靠的臨床判斷指明要求采用更大的照射，則可以靈活地加以應(yīng)用。根據(jù)指導(dǎo)水平的這一內(nèi)涵，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，隨著各種設(shè)備和技術(shù)條件的不斷更新與改進(jìn)，顯然應(yīng)適時(shí)修訂相應(yīng)檢查的指導(dǎo)水平。
      ICRP第三分委員會(huì)對(duì)診斷參考水平的附加建議 指出：診斷參考水平可以用于： 通過(guò)降低未經(jīng)正當(dāng)性分析的高、低值的出現(xiàn)頻率，在地區(qū)、國(guó)家或當(dāng)?shù)厮缴希瑏?lái)改進(jìn)對(duì)一般醫(yī)學(xué)成像觀測(cè)結(jié)果的分布；  鼓勵(lì)獲得較窄范圍的值，對(duì)較為特殊的醫(yī)學(xué)成像任務(wù)而言，這代表了良好的實(shí)踐； 對(duì)特定的醫(yī)學(xué)成像方案，鼓勵(lì)獲得最佳范圍值。當(dāng)實(shí)際觀測(cè)值明顯超出選定的上、下限值時(shí)，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠?dāng)?shù)卦u(píng)審并采取行動(dòng)。一般來(lái)講，此過(guò)程有助于避免患者接受不必要的組織劑量，即有助于避免與輻射健康效應(yīng)相關(guān)的不必要危險(xiǎn)。文獻(xiàn)還提供了上述三種用途的應(yīng)用示例。
當(dāng)施行某種檢查時(shí)，如果受檢者的劑量或活度超過(guò)相應(yīng)指導(dǎo)水平，則應(yīng)加以評(píng)審，對(duì)該醫(yī)療過(guò)程和設(shè)備進(jìn)行檢查，以判斷防護(hù)是否已達(dá)到適當(dāng)?shù)淖顑?yōu)化；如果沒(méi)有最優(yōu)化，則應(yīng)在確保獲取必需的診斷信息的同時(shí)，盡量降低受檢者所受照射。反之，如果劑量或活度顯著經(jīng)常低于相應(yīng)指導(dǎo)水平，而照射不能提供有用的診斷信息和給受檢者帶來(lái)預(yù)期的醫(yī)療利益，就應(yīng)對(duì)所獲影像的質(zhì)量進(jìn)行地區(qū)性評(píng)審，按照需要采取糾正行動(dòng)。
   指導(dǎo)水平不是劑量限值，只適用于醫(yī)療照射，而不適用于職業(yè)照射和公眾照射。指導(dǎo)水平是對(duì)專(zhuān)業(yè)判斷水平的補(bǔ)充，而不是在醫(yī)療的好與壞之間提供一條區(qū)分線。這些水平只適用于典型的成年患者，因此，在實(shí)踐中應(yīng)用這些數(shù)值時(shí)，要考慮身材和年齡。正如ICRP所言，它們的應(yīng)用應(yīng)有靈活性，以便容許根據(jù)正確的臨床判斷需用較大的劑量，個(gè)人受到的劑量超過(guò)該指導(dǎo)水平，并不一定構(gòu)成違反要求。然而，反復(fù)地和顯著地高于指導(dǎo)水平則可能提示存在重大問(wèn)題，并可能是由事故性醫(yī)療照射所致，這種情況需要進(jìn)行調(diào)查。
   對(duì)那些有可能大幅度地降低受檢者個(gè)人劑量或集體劑量的領(lǐng)域，以及降低吸收劑量意味著可導(dǎo)致危險(xiǎn)性大幅度降低的情形，指導(dǎo)水平具有特別重要的實(shí)用價(jià)值。這些情況包括： 包括健康篩查在內(nèi)的常用檢查； 對(duì)受檢者帶來(lái)較高吸收劑量的檢查（例如CT）或需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間透視的程序（例如介入放射學(xué)）； 對(duì)放射敏感性較高的患者（例如兒童）實(shí)施的檢查。但是，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，對(duì)CT、介入放射學(xué)和兒童群體制定指導(dǎo)水平與更為常用的復(fù)雜程度較低的照射相比要困難得多。因此應(yīng)只涉及普通類(lèi)型的常用診斷檢查和型號(hào)廣泛的設(shè)備。因此應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮對(duì)復(fù)雜程度較低更為常用的診斷性照射制定指導(dǎo)水平，水平繁多將會(huì)損害其實(shí)用性。
      3 制定醫(yī)療照射指導(dǎo)水平的原則和程序
     3.1  原則
  醫(yī)療照射指導(dǎo)水平是通過(guò)廣泛的質(zhì)量調(diào)查數(shù)據(jù)推導(dǎo)的。它是以現(xiàn)行良好實(shí)踐為基礎(chǔ)，對(duì)一般患者可作到的合理劑量或活度的參考水平，是平均而言的典型值。考慮到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療實(shí)踐和可獲得設(shè)備的性能等具體情況，指導(dǎo)水平應(yīng)具體到國(guó)家或地區(qū)。因此，審管機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)和支持專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施地區(qū)性或全國(guó)范圍的調(diào)查，以確定典型的劑量和活度。指導(dǎo)水平的制定應(yīng)該由相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)與審管機(jī)構(gòu)磋商，并遵循基本安全標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)要求。
  確定指導(dǎo)水平，應(yīng)遵循下列指導(dǎo)原則： 地區(qū)、國(guó)家或當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)要清楚界定，這包括對(duì)醫(yī)學(xué)成像任務(wù)臨床和技術(shù)條件的規(guī)范程度； 要根據(jù)有關(guān)地區(qū)、國(guó)家或當(dāng)?shù)氐臄?shù)據(jù)來(lái)選擇指導(dǎo)水平值； 指導(dǎo)水平所用的量可通過(guò)實(shí)踐途徑得到； 指導(dǎo)水平所用的量是患者組織劑量，因而也是給定醫(yī)學(xué)成像任務(wù)的患者危險(xiǎn)度相應(yīng)變化的適宜量度； 清楚地闡明應(yīng)用于實(shí)踐的指導(dǎo)水平方式。
     3.2  診斷放射學(xué)
  診斷放射學(xué)中指導(dǎo)水平的推導(dǎo)過(guò)程源于以所用的技術(shù)參數(shù)（例如，千伏特，毫安·秒，焦點(diǎn)膠片距）為基礎(chǔ)估算患者所受到的典型劑量的制度。指導(dǎo)水平應(yīng)以易于測(cè)量或估算的度量方式表達(dá)，例如，X射線攝影的入射體表劑量（ESD）或劑量-面積之積(DAP)，X射線透視的入射體表劑量率，乳腺X射線攝影的腺平均劑量（AGD），X射線CT檢查的多層掃描平均劑量（MSAD）等。在復(fù)雜程序和無(wú)法直接得到患者劑量相關(guān)數(shù)值（例如 DAP）的情況下，可用其他數(shù)值（例如，總透視時(shí)間和總顯像時(shí)間）來(lái)表示指導(dǎo)水平。劑量評(píng)估可以漸進(jìn)實(shí)施，而且通常應(yīng)當(dāng)與影像質(zhì)量評(píng)估并行。
   審管機(jī)構(gòu)應(yīng)該鼓勵(lì)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)、注冊(cè)者和許可證持有者調(diào)查常見(jiàn)診斷程序中典型成人患者相應(yīng)的ESD或DAP等。這些調(diào)查結(jié)果可使指導(dǎo)水平得以確定，具有一定的穩(wěn)定性并隨著技術(shù)和工藝得改進(jìn)時(shí)加以審查和修訂。在未進(jìn)行廣泛調(diào)查的情況下，可以采用BSS一覽III的表III-I～III-  提出的指導(dǎo)水平。這些水平只適用于典型的成年患者。在實(shí)踐中應(yīng)用這些數(shù)值時(shí)，要考慮身材和年齡，不應(yīng)將這些數(shù)值應(yīng)用于患者個(gè)體。指導(dǎo)水平對(duì)應(yīng)于75百分位數(shù)（P75）,即75%的患者個(gè)人受到的劑量低于相應(yīng)的指導(dǎo)水平，提示所受個(gè)人所受劑量超過(guò)該水平的25%的患者還存在進(jìn)一步降低劑量的可能性。
     3.3  核醫(yī)學(xué)診斷檢查
  核醫(yī)學(xué)診斷過(guò)程的指導(dǎo)水平用施予受檢者的放射性藥物的活度（MBq）來(lái)表示，它是基于標(biāo)準(zhǔn)程序中獲得滿意的影像所必需施予的活度，而不是基于P75。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的檢查程序推薦使用相應(yīng)指導(dǎo)水平的活度。如果使用推薦的活度也可能產(chǎn)生質(zhì)量很差的影像，則需要對(duì) 照相機(jī)、劑量校準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員所使用的操作程序進(jìn)行檢查。
  審管機(jī)構(gòu)應(yīng)該鼓勵(lì)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)、注冊(cè)者和許可證持有者對(duì)常用核醫(yī)學(xué)診斷程序中典型成年患者所施予的放射性活度進(jìn)行廣泛的調(diào)查，以確立各國(guó)指導(dǎo)水平的最優(yōu)化值，即對(duì)標(biāo)準(zhǔn)身材進(jìn)行檢查時(shí)足以獲得滿意的診斷信息的所施予核素活度的參考水平，并隨著技術(shù)和工藝得改進(jìn)時(shí)加以審查和修訂。在未進(jìn)行廣泛調(diào)查的情況下，應(yīng)該使用BSS一覽III的表III- 規(guī)定的指導(dǎo)水平來(lái)評(píng)價(jià)核醫(yī)學(xué)設(shè)備的性能。這些水平只適用于典型的成年患者。在實(shí)踐中應(yīng)用這些數(shù)值時(shí)，要注意醫(yī)療技術(shù)水平、身材和年齡。對(duì)患者個(gè)人不應(yīng)該應(yīng)用這些數(shù)值。
  在各種體質(zhì)和病理?xiàng)l件下，偏離常用量可能是必要的。實(shí)施檢查的醫(yī)生對(duì)這些情況應(yīng)該給予特殊的考慮。例如，正在生長(zhǎng)的骨骼對(duì)某些藥物（67鎵，磷酸鹽，磷酸鹽化合物等）的攝取增加，應(yīng)適當(dāng)減少施予這些藥物的活度。
     4 對(duì)于介入放射學(xué)的特殊考慮
  對(duì)熒光透視引導(dǎo)的介入放射學(xué)操作，指導(dǎo)水平原則上可用來(lái)改進(jìn)對(duì)患者的劑量管理以及避免不必要的隨機(jī)性輻射危險(xiǎn)。但是，即使對(duì)一個(gè)特定的方案，觀測(cè)到的患者劑量分布也很離散，因?yàn)閷?duì)于每一個(gè)程序的操作，熒光透視照射的持續(xù)時(shí)間和復(fù)雜性，在很大程度上取決于具體的臨床情況。一個(gè)可能的方法就是不僅要考慮通常的臨床和技術(shù)因素，還有考慮程序的相對(duì)復(fù)雜性。這可能需要多個(gè)量值（即多個(gè)指導(dǎo)水平），才能充分估算患者劑量和隨機(jī)性效應(yīng)的危險(xiǎn)度。
  指導(dǎo)水平不適用于對(duì)來(lái)自熒光透視引導(dǎo)的介入放射學(xué)操作所產(chǎn)生的確定性輻射危險(xiǎn)（即輻射誘發(fā)的皮膚損傷）的控制。在此情況下的目的，是要避免來(lái)自雖經(jīng)正當(dāng)性分析、但時(shí)間長(zhǎng)的復(fù)雜程序引起單個(gè)患者的確定性效應(yīng)。對(duì)特定患者進(jìn)行的實(shí)際程序，需要的是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以明確是否達(dá)到或超過(guò)了確定性效應(yīng)的劑量閾值。相對(duì)危險(xiǎn)度量值是在皮膚最大累積劑量處的吸收劑量。一個(gè)實(shí)用方法是，對(duì)將要采取涉及患者記錄或處理的各種臨床行動(dòng)（與潛在的放射性皮膚損傷有關(guān)）處的皮膚，要選擇那里的最大累積吸收劑量量值。然后，在實(shí)際操作中，對(duì)有助于指明皮膚最大累積吸收劑量的適宜量值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
     5  我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平
    5.1  放射診斷
  放射診斷的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平可參見(jiàn)CBSS附錄G的表G1.1～表G1.4
 （1）表G1.1中對(duì)14種X射線攝影（含不同投照方位）典型成年受檢者劑量的指導(dǎo)水平用每次攝影的ESD(mGy)表示。這些數(shù)據(jù)適用于通常的相對(duì)速度為200的膠片-熒光屏組合。對(duì)于高速膠片-熒光屏組合（相對(duì)速度為400～600），這些數(shù)值應(yīng)該減少到1/3至1/2。
 （2）表G2.2給出典型成年受檢者3種X射線CT檢查以MSAD(mGy)表示的劑量指導(dǎo)水平。MSAD是由水當(dāng)量體模中旋轉(zhuǎn)軸上的測(cè)量值推導(dǎo)的，體模長(zhǎng)15cm（頭）和30cm（腰椎和腹部）。
 （3）表G1.3給出了以每次頭尾投照AGD(mGy)表示的典型成年受檢者乳腺X射線攝影的劑量指導(dǎo)水平。AGD是在一個(gè)50%腺組織和50%脂肪組織構(gòu)成的4.5cm壓縮乳腺上，針對(duì)膠片熒光屏系統(tǒng)及專(zhuān)用鉬靶和鉬過(guò)濾片的乳腺X射線照相裝置確定的。
 （4）表G1.4給出了以入射體表劑量率(mGy/min)表示的典型成年受檢者X射線透視的指導(dǎo)水平。根據(jù)我國(guó)實(shí)際，歷史原因X射線透視比例偏高，近年來(lái)有所轉(zhuǎn)變，但在基層醫(yī)院仍然占一定比例，加強(qiáng)對(duì)此約束有其現(xiàn)實(shí)價(jià)值。
    5.2  核醫(yī)學(xué)診斷
    CBSS在九五期間全國(guó)醫(yī)療照射水平調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)核醫(yī)學(xué)常用52種檢查分別給出每次常用最大活度值，提出我國(guó)核醫(yī)學(xué)診斷的醫(yī)療照射參考水平，見(jiàn)CBSS附錄G的表G2。從檢查項(xiàng)目到所用放射性核素、顯像劑化學(xué)形態(tài)以及推薦指導(dǎo)水平均與IBSS有較大不同，對(duì)指導(dǎo)各地核醫(yī)學(xué)診斷中合理減少受檢者內(nèi)照射劑量具有重要意義。應(yīng)當(dāng)注意，BSS和CBSS所提供的指導(dǎo)水平數(shù)值，對(duì)應(yīng)于20世紀(jì)90年代期間的調(diào)查。近年來(lái)，核醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，新技術(shù)和新的放射性藥物不斷涌現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)中所列的有些放射性藥物或檢查項(xiàng)目可能已被替代，不再使用。
   全球范圍內(nèi)都在持續(xù)致力于制修訂和應(yīng)用醫(yī)療照射指導(dǎo)水平。文獻(xiàn)匯總列出了多個(gè)管理機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)團(tuán)體確定醫(yī)療照射指導(dǎo)水平的方法和選定的數(shù)值，可供實(shí)際工作中參考。

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